晚期肝癌患者在系统治疗后到底是手术切除好，还是继续药物治疗？对于这个难题，也是事关患者生死结局的关键问题，复旦大学附属中山医院团队带来解答，他们的最新研究显示：对治疗有效的晚期肝癌患者实施手术切除，可能为患者提供无瘤生存的机会。该研究潜在改变了中外肝癌临床实践。日前，主要研究结果已发表在国际顶级医学期刊《柳叶刀》上。
肝癌是严重威胁我国人民健康的恶性肿瘤。多数肝癌患者在诊断时已经是中晚期，失去了根治的机会，从而预后不佳。近年来， 随着以阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗为代表的系统治疗不断进步，晚期肝癌患者的中位生存期从1年左右延长至近2年，但整体疗效仍不满意。临床上，部分晚期肝癌患者在接受系统治疗后肿瘤缩小或肿瘤降期，可以获得手术切除的机会。不过，这样的患者应接受手术切除还是继续药物治疗，是临床医生、患者和家属面临的决策困境。
8月22日，在中山医院举行的新闻发布会上，医学专家分析，手术可以切除残存的耐药肿瘤细胞，从而为患者提供根治性治疗的机会；但手术前后需要暂停系统治疗，可能会导致肿瘤失去控制；手术切除也会给患者带来创伤。因此，手术切除是否优于持续系统治疗，需要高级别循证医学研究证据。
对此，中国科学院院士、中山医院肝外科樊嘉教授团队联合国内24家大型肝胆肿瘤中心开展了一项研究者发起、全国多中心的III期随机对照研究。
该研究中，合并了血管癌栓的局部晚期肝癌患者接受了阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗4周期。治疗后，影像检查未发现肿瘤进展并且肿瘤可以被切除的患者接受随机分组：A组患者接受手术切除，术后续贯使用阿替利珠单抗和贝伐珠单抗1年；B组患者接受持续的系统治疗。
共489例患者参与了该研究接受了系统治疗，其中201例患者接受了随机分组。在第一次期中分析时，研究达到了主要研究终点。与持续用药相比，手术切除续贯术后继续用药显著改善了患者的治疗至失败时间。简单而言，A组患者在随机后复发或死亡的时间显著长于B组患者的肿瘤进展或死亡时间，延长幅度近一倍。在关键的亚组分析中，也可以观察到手术治疗组一致的获益。
本研究的生存随访仍在进行。初步的生存分析显示，A组患者的生存期也显示出了优于B组的趋势。值得注意的是，手术切除增加了不良反应，两组患者3-4级治疗相关不良事件的发生率分别为39%和21%。
本研究的结果提示，对治疗有效的晚期肝癌患者实施手术切除，可能为患者提供无瘤生存的机会。研究人员同时谈到，进行系统治疗的晚期肝癌患者，在接受定期的影像检查评估治疗疗效的同时，也有必要接受多学科评估，以评估是否可以手术切除和切除的获益。
《柳叶刀》配发同期评论。来自西班牙的亚历杭德罗·福纳（Alejandro Forner）教授称，作者应当因设计并开展了这项复杂的研究而受到赞扬。该研究是首项评估手术切除能否为对系统治疗产生应答的晚期肝癌患者带来获益的多中心、随机、Ⅲ期试验。本研究提示，切除肿瘤及其肉眼可见的血管癌栓，可能有助于防止全身播散，从而将短暂的全身疾病控制转化为长期疾病缓解。
在肝癌的转化治疗领域，来自复旦大学附属中山医院的中国科学院院士樊嘉，中国科学院院士周俭，以及孙惠川教授等持续开展回顾性和前瞻性研究。此前，团队已牵头国内肝胆肿瘤领域专家制定了两个版本的肝癌转化治疗领域中国专家共识（2021和2024年版），还有多项转化治疗的研究正在开展，以期让更多中晚期肝癌患者获得手术切除和无瘤生存的机会。
樊嘉院士为本文通讯作者，中山医院孙惠川教授、朱小东副主任医师，海军军医大学第三附属医院沈锋教授为本文共同第一作者。
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